Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандырудың басты қағидалары
«100 нақты қадам» Ұлт жоспарының 80-қадамында міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесін енгізу жайында айтылған.
Медициналық сақтандыру — денсаулық сақтаудағы халықтың мүддесін әлеуметтік қорғаудың түрі, медициналық көмек қажет еткенде, сақтандырылған жағдай бойынша науқасқа жинаған қаржы кепілдік болады. Негізінде медициналық сақтандырудың екі түрі бар. Олар — міндетті медициналық сақтандыру және ерікті медициналық сақтандыру.
Біздегі медициналық сақтандыру үлгісінің негізгі қағидаттары: ынтымақтастық, жаппай қамту және әділеттілік, қаражат жинау кезінде – «әркімнен төлем қабілетіне қарай», ал медициналық көмек алуда «әркімге қажетіне қарай».
Аталған жүйе жинақтаушы жүйе емес, және қаражатты дербестендіре бөлу қарастырылмаған. Ортақ қаржыландыру – бұл ай сайын медициналық сақтандыру қорына жұмыс берушілер, жұмыскерлер, өзін-өзі қамтитын азаматтар және негізгі әлеуметтік қорғалмаған тұрғындар үшін негізгі төлеуші ретінде мемлекет тарапынан түсетін жарналар мен аударымдар.
Міндетті медициналық сақтандыру медициналық жәрдемнің сапасын бақылауды қарастырады, оның мақсаты — міндетті медициналық сақтандырудың базалық бағдарламасымен және медициналық жәрдемнің қолданыстағы стандарттарымен кепілденілген көлемде, сапада және шарттарда медициналық жәрдем алуға азаматтардың (сақтандырылған) құқықтарын қамтамасыз ету. Ал ерікті сақтандыру адамның қалауы бойынша ғана жүзеге асырылады.
Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорындағы жиналған қаражат азаматтардың тегін медициналық көмек алуы үшін жұмсалады. Яғни, бұрын мемлекет есебінен жүзеге асырылған тегін медициналық қызмет түрлері аталған сақтандыру жүйесі арқылы орындалмақ.
Міндетті медициналық сақтандыру кез келген тұрғынды медициналық сақтандырумен қамтамасыз етеді. Оның басты маңыздылығы да сонда. Медициналық сақтандыру ең алдымен адамның өз денсаулығына жауапкершілігін арттырады. Сонымен қатар, сақтандыру қорына жарна төлеу арқылы азаматтар қалаған аурухана мен емханадағы дәрігеріне барып, емделуге мүмкіндік алады. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорында ақшасы бар азаматтардың емдеу ақысы дәрігерлерге сол қордан төленеді. Ал медициналық қызмет үшін жасалатын төлемдер қордағы ақшадан алынатын болғандықтан, енді емдеу мекемелері арасында бәсекелестіктің басталатыны сөзсіз.
Өз кезегінде бәсекелестік медициналық қызмет көрсетудің сапасын арттырады. Көбірек пайда табуға тырысқан медицина қызметкерлерінің емделушілерге барынша сапалы қызмет көрсету көрсеткіші жоғарылайды. Өйткені, емделушілер қай дәрігерге баратынын өзі шешеді.
Азаматтарға медициналық қызметтің екі түрлі пакеті ұсынылады
Біріншісі — республикалық бюджеттен қаржыландырылатын медициналық көмектің мемлекет кепілдендірген көлемін ұсынатын базалық пакет. Ол Қазақстанның барша азаматтары үшін қолжетімді болмақ.
Мемлекет тегін медициналық көмектің мынадай түрлеріне кепілдік береді: жедел жәрдем және санитарлық авиация, әлеуметтік маңызы бар аурулар кезінде (онкологиялық аурулар, туберкулез, қант диабеті, психиатриялық және т.б.) және шұғыл түрде көрсетілетін медициналық көмек, профилактикалық егулер.
Екіншісі — жаңадан құрылатын медициналық сақтандыру қоры ұсынатын сақтандыру пакеті. Оған:
Алғашқы медициналық-санитарлық көмек – амбулаториялық жағдайда және күндізгі стационарда көрсетілетін емханалар қызметі, оның ішіне аурудың алдын алу, диагностикалық зерттеу, емдеу, жүктілік ағымын бақылау, медициналық манипуляция, т.б;
Арнайы және жоғары технологиялық медициналық көмекке арнайы тәсілдер мен күрделі медициналық технологияларды қажет ететін аурулардың алдын алу, диагностикалық зерттеу, емдеу кіреді;
Жоспарлы медициналық көмек емделуші сырқаттанған және оның өміріне қауіп төндірмейтін жағдайларда ауруханаларда көрсетіледі;
Сырқатына қарай бекітілген тізімдемеге сәйкес дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету;
Мейіргерлік күтім – ауыр сырқат салдарынан өзіне-өзі қызмет көрсету мүмкіндігінен айырылған, ұдайы сырттан күтім мен қарауға мұқтаж жандарға көмек көрсету;
Паллиативтік көмек – емделмейтін, өміріне қауіп төндіретін және ауыр өтетін аурулары бар пациенттердің өмір сүру сапасы мен жалпы жағдайын барынша жайлы етуге арналған медициналық және әлеуметтік көмек.
Доғарғы технологиялық көмек кіреді.
Аталған пакеттерге қосымша ерікті сақтандыруға қатысқан азаматтар медициналық қызметтерді жеке сақтандыру компанияларымен жасаған келісімшарт негізінде алатын болады. Міндетті айсайынғы жарналар мен ДСМ Медициналық қызметтерді төлеу комитетінің базасында медициналық қызметтерді сатып алуды топтастыру үшін коммерциялық емес акционерлік қоғамның ұйымдастырушылық-құқықтық формасында Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры құрылады. Қордың құрылтайы әрі жалғыз акционері Үкімет болмақ.
Біздің еліміздегі міндетті медициналық сақтандырудың ерекшелігі мен артықшылығы
Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры жарнасын төлеуден азаматтардың 15 санаты босатылады (халықтың әлеуметтік тұрғыдан осал тобы). Олар: балалар, «Алтын алқа», «Күміс алқа» иегерлері, бұрын «Батыр Ана» атағын алғандар, сонымен қатар I және II дәрежелі «Аналық даңқ» орденімен марапатталған көпбалалы аналар, ҰОС ардагерлері мен мүгедектері; жұмыссыз ретінде тіркелген азаматтар, интернат мекемелерінде оқытылып, тәрбиеленіп жатқан тұлғалар, техникалық, кәсіптік, орта білімнен кейінгі және жоғары білім беру ұйымдарында күндізгі бөлімдерде, сонымен қатар, резидентура формасындағы жоғары оқу орнынан кейін білім алып жатқан тұлғалар, бала тууға, бала асырап алуға, 3 жасқа дейінгі бала күтіміне байланысты демалыстағы тұлғалар, жұмыс істемейтін екіқабат әйелдер, іс жүзінде 3 жасқа дейінгі баланы тәрбиелеп отырған жұмыссыз азаматтар, зейнеткерлер, әскери қызметкерлер, арнаулы мемлекеттік қызмет жұмыскерлері, құқық қорғау органдарының жұмыскерлері, ең төменгі деңгейдегі қауіпсіздік мекемелерін есептемегенде сот шешімімен ҚАЖ мекемелерінде айыбын өтеушілер, уақытша ұстау изоляторлары мен тергеу изоляторларындағы азаматтар.
Қорыта келгенде, әлеуметтік міндетті медициналық сақтандыру тек қана мемлекет үшін емес, сонымен қатар, халықтың мүддесі үшін қажет. Халықтың өзінің денсаулығына деген жауапкершілігін арттыру, көптеген аурулардың алдын алу, сонымен қатар, денсаулықты жоғары бағалау керек екенін түсіндіру мақсатында 2020 жылдан бастап жоспарланған әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі енгізілмек.
Қазіргі кезде ең өзекті мәселе болып отырғаны — халықтың әлі толық ақпараттандырылмағандығында, сондықтан да біз, осы тақырыпты зерттей отырып, халыққа барынша ақпарат беру, бұл жүйенің негізгі мақсатын, негізгі міндеттерін және де мүмкін болар нәтижелерін болжауды мақсат еттік.
Айта кету керек, МӘМС аясында көрсетілетін медициналық көмектің көлемі ӘМСҚ-ға төленетін жарна көлеміне тәуелді емес. Ең бастысы, жарна уақтылы, әрі үнемі төленіп тұруы тиіс.
Қазақстанда қолданыстағы тәжірибеге сай ӘМСҚ-ға түсетін жарналарды бақылау ісін Қаржы министрлігі Мемлекеттік кіріс комитетіне жүктеу ұсынылады.
Сарапшылардың болжамы бойынша МӘМС-ті енгізгеннен соң, еліміздегі медициналық көмек көрсетудің деңгейі айтарлықтай өсетіні, сондай-ақ дәрігерлердің жалақысын арттыру мүмкіндігі пайда болады. Ауруханалар жоғарғы санатты жабдықтар мен қымбат дәрі-дәрмектер ала алатын болады. МӘМС адамға тексеруден өтуіне, қажет болған жағдайда өз қаржысын жұмсамай ем алуына мүмкіндік береді.
Шынар Әшірбаева,
«Республикалық электрондық
денсаулық сақтау орталығы»
облыстық филиалының директоры
