Кімдерге стоматологиялық қызмет тегін көрсетіледі?

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі жақындаған сайын оқырмандардан келіп жатқан сауалдар да толастар емес. Бүгін олардың ең өзектілеріне «Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» коммерциялық емес акционерлік қоғамының облыстық филиалының директоры Ғалымжан Әбілов жауап береді.

–Үш баланың анасы ажырасып кеткен, алимент алмайды. Анда-санда қосымша жұмыс табылып қалғаны болмаса, ресми еш жерде жұмыс істемейді екен.  Осы жүйеден тыс қалмас үшін ол кісіге не істеу керек?

–Біріншіден, мемлекет балалары үшін 18 жасқа толғаншамедициналық сақтандыру Қорына төлем аударып тұрады.Екіншіден, егер жұмыс істемесе және 3 жасқа дейін бала күтімімен отырса, ол кісі үшін де Қорға мемлекет төлем жасайды. Бұдан басқа жағдайларда сақтандыру жүйесінің қызметіне қол жеткізу үшін алдымен тұрғылықты жер бойынша жұмыспен қамту орталығына барып тіркелу керек. Олар жұмыс ұсынуы мүмкін, не болмаса біліктілігін өзгертуге көмектеседі. Осыдан кейін де жұмыс табылмаса, жұмыссыздың мәртебесін алуы тиіс. Бұл санаттағылар да жеңілдік берілген топқа жатады, яғни, төлемді мемлекет төлейді. Екінші жолы – салық органдарында жеке кәсіпкер ретінде тіркеліп, кірісінен өздігінен жарна төлеп отыру. Егер кірісі болмаса, ең төменгі жалақының 2% көлемінде жарна аударуы тиіс. Үшінші жолы – ешқайда тіркелмей-ақ, медициналық сақтандыру Қорына ең төменгі жалақының 2% көлемінде жарнаны екінші деңгейлі банктер арқылы аударып отыруына болады.

–Көптеген емханаларда ұйымдастыру техникасы жетіспейді, болса, өте ескі. Рецепт пен талдауларға жолдаманы алу үшін 40 минуттай тосуға тура келеді. Қабылдау уақыты да сақталмайды. Медициналық қызметкерлер екі түрлі есеп жүргізуге мәжбүр: электронды және қағаз нұсқаларын толтырады. Соның салдарынан терапевтен тар шеңберлі маманға жолдама алуға көп уақыт кетеді. Бұдан соң қалаған дәрігерге кезекті тағы екі-үш апта тосуға тура келеді. Осылай жүргенде дерт асқынып кетуі ықтимал. Жаңа жүйеде осы келеңсіздіктердің шешімі табыла ма?

–Орынды сұрақ. Сақтандыру жүйесінде медициналық қызметтерді көрсету үшін конкурсқа қызметкерлерінің саны жеткілікті, құрал-жабдықтармен жарақтандырылуы және дәрігерлік көмекті ұйымдастыру құрылымы бекітілген ең төменгі талаптарға жауап беретін медициналық ұйымдар ғана  қатыса алады. Екіншіден, сапалы медициналық көмек көрсете алатындар ғана жеңеді. Ауылды жерлердегі денсаулық сақтау ұйымдарына келсек, жалғыз жеткізуші болғандықтан, медициналық сақтандыру Қоры оларғакөрсететін медициналық көмектерінің сапасын жыл сайын  арттырып отыру туралы талап қояды. Ал кезектерге келетін болсақ, бүгінгі ақпарат жүйесі тұтынушыларға дәрігердің қабылдауына E-GOV, медицина ұйымдарының жеке порталдары арқылы жазылуға мүмкіндік береді.

–Балалар МӘМС жүйесінде тегін дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етіле ме?                      

–2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап Қор  балаларды 18 жасқа дейін ауырып қалған жағдайда дәрі-дәрмекпен қамтиды.

–Егер дәрігер стационарда жатқан науқасқа дәрілік препараттардың жоқтығынан, өзі сатып алу туралы ұсыныс жасаса, Қор пациентке жұмсаған қаржысының орнын толтырып бере ме?

–Жоқ, өйткені пациент ешқандай қызметті, препаратты сатып алмауға тиіс. Қормен келісімшартқа отырған медициналық ұйым өзіне  барлық материалдық ( дәрі-дәрмек, тамақ) және  еңбек ресурстары туралы міндеттемелерді  алады. Клиниканың стационарда емделген науқасқа жұмсаған барлық шығындарын Қор өтеп береді.  Сол себепті науқас ешқандай препараттарды сатып алмауы керек. Қажетті медикамент болмай қалған жағдайда, науқасқа оны алмастырушы препарат  беріледі. Егер дәрігер тарапынан осындай ұсыныс түссе, емделуші клиниканың басшылығынан түсініктеме беруді өтіну керек не болмаса Қорға шағымдануға болады. Қорға өтініш түскен болса, міндетті түрде тексеру жүргізіліп, клиникаға жаза қолданылатын болады. Мысалы, айыппұл салынады немесе тіпті  қаржыландыру көлемін азайтуға дейін барады.

 –Медициналық сақтандыру Қоры Қормен келісімшартқа отырмаған коммерциялық клиниканың дәрігері жазып берген дәрі-дәрмекке жұмсалған шығынды өтей ме?

–Жоқ. Қор өзімен келісімшартқа отырмаған медициналық ұйымдардың қызметіне араласпайды.

–Стоматологиялық қызметтер міндетті медициналық сақтандыру                        пакетіне кіре ме?

–Тек әлеуметтік әлжуаз топтарға жататын тұлғалар үшін ғана қолжетімді болады (18 жасқа дейінгі балалар, зейнеткерлер, жүкті әйелдер, мүгедектер мен көпбалалы аналар). Бірден ескертейік, протездеу құны төленбейді.

–Мынандай сұрақ бар. Мысалы, тұтынушыға жұмыссыз болғандықтан мемлекет төлем жасап тұрды делік. Уақыт өте келе ол өзін-өзі асыраушы санатына өтеді. Осы жерде үзіліс немесе екі рет сақтандыру болмай ма?

–Екі рет сақтандыру болуы мүмкін емес. Өйткені тұлға мәртебесін өзгертіп, жеке кәсіпкер ретінде  тіркелген кезде бұл ақпарат салық органдарында көрінеді, сақтандыру Қорына келіп түседі.  Жеңілдікке жататын мәртебесі ауысқан адамға мемлекет тарапынан төлем аудару тоқтатылады. Енді ол кісі өзі жарна төлеуге тиіс.

• Тұрғылықты мекені жоқ тұлғаларға, кәдімгі қаңғыбастар дейікші, осы жандарға медициналық көмек қалай көрсетіледі?
• Бұл санаттағы адамдар дәрігерлік көмекке жүгінгенде, олар тарапынан Қорға жарна аударылмаса, тек тегін кепілдендірілген медициналық көмектің көлеміне кіретін қызметтерді ғана алады.

–Жұмысты ауыстырған кезде, 2-3 ай үзіліс болуы мүмкін. Егер азамат сақтандырылған болса, осы уақытта оған МӘМС пакетіне кіретін медициналық қызметтер қолжетімді бола ма?

–Заң бойынша соңғы жарна төленген айдан бастап үш ай көлемінде сақтандыру жүйесіндегі қызметті алуға болады. Бірақ содан кейін жарна аударылмаған үш айдың қарызын міндетті түрде  өтеуді ұмытпау керек.

–МӘМС жүйесіне кешігіп кіргендер қанша айдың жарнасын төлеуі тиіс?

–Сақтандырылған азамат мәртебесін алу үшін алдыңғы 12 айдың жарнасын өтеу керек. Жоғарыда айттым, соңғы жарна төленген айдан бастап үш ай көлемінде сақтандыру пакетіне кіретін қызметтер қолжетімді бола береді.

–Егер Қазақстан азаматы уақытша шетелге шықса, ол жарналарды төлей беруге тиіс пе?

–Шетелге уақытша кеткен Қазақстан азаматы, егер тұрақты тұруға кетпеген болса, егер жеңілдік қарастырылған топқа жатпайтын болса, онда 2020 жылдың 1 қаңтарынан ең төменгі жалақының 5%  көлемінде жарна аударып отыруға міндетті. Республикадан тысқары кеткен азаматтарға қолайлы болу үшін, оларға Қорға жарнаны өз беттерімен немесе үшінші тұлғалар арқылы төлеу мүмкіндігі беріледі. Немесе алдын ала төлеп тастауға болады.

• Жуықта бір оқырманымыз әкесіне арнап есту аппаратын сатып алыпты. Өз бетімен сатып алынған оңалтудың техникалық құралы үшін өтемақы көлемі МӘМС шеңберінде қалай есептеледі?

–Өз бетімен сатып алынған техникалық құралдардың шығынын Қор төлемейді. Бұл әлеуметтік қамсыздандыру органдарының құзырына кіретін сұрақ.

–Жол апаты бола қалса, жедел көмек көрсету үшін зардап шегушіден оның сақтандырылған-сақтандырылмағанын анықтау қажет пе?

–Қажет емес. Өйткені жедел медициналық көмек барлық азаматтарға, оның сақтандыру жүйесіне қатысу-қатыспауына қармастан, тегін көрсетіледі.

–Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберіндегі көмек барлық денсаулық ұйымдарында көрсетіле ме?

–Медициналық сақтандыру пакетіне кіретін дәрігерлік көмекті тек сақтандыру Қорымен келісімшартқа отырған медициналық ұйымдар ғана көрсетеді. Бұл жерде олардың меншік түрі маңызды емес. Тек Қормен келісімшарты болуы шарт. Қормен келісім бекіткен емдеу орындарының тізімі ресми интернет ресурста жарияланады.

–Кепілдендірілген тегін медициналық көмек Еуразиялық экономикалық одаққа кіретін ( Армения, Ресей, Беларусь, Қырғызстан)  елдерден  келген еңбек мигранттарына қандай көлемде көрсетіледі?

–Бұл санаттағы азаматтарға медициналық көмек жедел және шұғыл жағдайда және қоршаған ортаға қауіп төндіретін ауруларға ұшыраған кезде тегін, жергілікті тұрғындарға ұсынылатын  талаптарға сай көрсетіледі. Жедел және шұғыл  жәрдем аталмыш тұлғаларға медициналық сақтандыру полисінің бар-жоғына қарамастан тегін. Өміріне және жанындағы адамдардың денсаулығына төніп тұрған қауіп жойылғаннан кейін пациент одан ары емделуге мәжбүр болса, онда емнің ақысын бекітілген тариф бойынша өз қалтасынан, не болмаса, жұмыс берген елдің заңнамасына қайшы келмейтін көздерден төлеуіне болады.

Айна Ескенқызы